PD수첩 1418회 '불공정 게임 보험사와 의료자문' 보험금을 주지 않기 위해 짜여진 보험회사 기준에 따라 의사의 소견까지 이기는 '의료자문제도' 분쟁 심층 취재 5월 14일 방송

아이가 아플 때를 대비해서 가입하는 어린이 보험. 한 보험사의 어린이보험 점유율은 40% 넘을 정도로 이미 압도적인 지위를 가지고 있다.

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신생아부터 영유아 때까지 다양한 혜택의 보장을 믿고 보험사에 가입한 소비자들. 하지만, '어린이 보험 업계 1위인 보험사가 이런저런 이유를 들며 보험금을 주지 않는다'는 제보가 잇따르고 있다. 심지어 보험사 측에서 대형 병원의 진단조차 믿지 못한다면서 자신들이 정한 병원에서 자문받으라고 요구하기도 한다. MBC 'PD수첩'에서는 이와 관련한 사례를 겪은 사람들을 만나 이야기를 들어봤다.

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고객 가지고 장난치는 것 같아요. 병원 가서 의사 진단받아오면 뭐 해요? 자기네들이 아니라고 하면 끝인 걸 -이유현(가명) 어머니

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작년 6월, 유현이(가명)는 원인을 알 수 없는 고열과 함께 동반된 각종 증상에 시달리다 여러 병원을 전전하며 치료를 받았다. 그 이후에는 심장이 커지는 증상으로 인해 상급병원까지 갔다. 유현이(가명)의 병명은 5세 이하에게 발병률이 높지만, 지금까지 정확한 원인은 밝혀지지 않은 가와사키병. 아이의 상태가 호전된 후 엄마는 예전에 가입한 가와사키병 특약이 있다는 걸 알았고, 보험금을 청구했다. 하지만, 보험사는 의료자문 의사의 소견서를 근거로 보험금지급을 거절했다. 보험금을 지급할 수 없는 이유는 다름 아닌 폐렴. 보험사는 단 한 번도 대면하지 않은 익명의 자문의의 소견을 내세우며 보험사는 보험금을 지급하지 않았다. 이에 조수진 씨(가명)는 동일한 의료기록을 들고 해당 병원을 찾아 병명을 물었고 이번엔 "가와사키병이 맞다"는 결과를 받았다. 하지만, 보험사는 차일피일 미루며 보험금 지급을 여전히 미루고 있다.

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환자를 한 번도 만져본 적 없고, 본 적 없는, 이름 모를 의사의 소견이 (주치의의) 진단을 이긴다는 거잖아요. 그래서 이게 코미디라는 거예요 ?구본기/구본기생활경제연구소 소장

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발달지연과 장애를 가르는 동시에 실손 보험금 지급을 결정하는 R, F 코드. 각 진료과에 따라서 발달지연 아동을 판단하는 기준과 코드가 서로 다르다. 'PD수첩'에서는 각 진료과의 의료 전문의를 만나 진단서에 입력하는 코드에 대한 정의와 현재 발달지연 아동을 서류로만 판단하는 보험사의 의료자문 절차의 정확성에 대해 짚어봤다.

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의료자문은 보험사가 보험금 지급을 결정하는 과정에서 과잉 청구나 보험 사기를 방지하기 위해 의사에게 의학적 소견을 묻는 취지의 제도이다. 그러나 보험사들이 의료자문을 악용하여 보험금 부지급 수단으로 사용하고 있다는 문제가 끊임없이 제기되고 있다. 작년 한 해 한 보험사의 경우 평균 의료자문 후 부지급률은 8.79%, 특히 의료자문 후 부지급 건수 대략 50%가 발달지연 관련 치료비 청구 건이다. 보험사의 의료자문의는 환자의 개인정보인 진단서와 진료기록을 들여다보지만, 환자는 그들의 이름마저 모른다. 'PD수첩'은 취재 도중 의료중개업체로부터 의뢰를 받아 자문서를 작성하고 있는 자문의를 만나 그의 입장에 대해 들어봤다. 나아가 특정 질환에 대한 진단이 보험사의 내부 지침과 다르다며 의사의 과잉진료가 아니냐는 보험사의 내용증명을 받은 대학교수를 직접 만나 당시 상황을 들어봤다.

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금융감독원마저도 민원 넣으면 적어도 한 1년은 걸려야 됩니다. 제삼자 의견을 듣고 처리하시기 바랍니다. 그렇지 않으면 소송으로 진행 하셔도 됩니다, 라고 공통된 답이 나옵니다. -전 보험사 의료조사업체 관계자

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보험사와 갈등을 빚은 보험 소비자가 마지막으로 기대는 곳이 금융감독원 민원창구이다. 이 때문에 보험 소비자는 희망을 안고 금감원을 찾아가지만, 그들에게 돌아오는 건 민원 건수가 너무 많아 일 년 이상을 기다려야 한다는 황당한 답변뿐이다. 'PD수첩'에선 의료자문제도의 논란에 대한 금감원의 입장을 들어보고 이에 대한 다양한 전문가의 견해를 통해 현 상황에 대한 문제점과 대안을 다각도로 들어본다.

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많은 의문 속에도 의료자문을 실행하는 보험사와 미온적인 대응으로 일관하는 금감원 그리고 그 불공정한 판에서 사투를 벌이는 보험 소비자들. 의료자문제도가 본래 취지대로 운영되기 위해선 보험사, 금감원이 온전히 제 기능을 발휘하기 위한 노력이 필요한 시점이다.

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의료자문을 둘러싼 보험사와 보험 소비자와의 분쟁에 대해 집중 탐구한 MBC 'PD수첩' <불공정 게임 - 보험사와 의료자문>은 5월 14일 화요일 밤 9시에 방송된다.

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