실손보험 이중보상 제한 원칙과 H카드 의료비 지원제도의 법적 해석

최근 의료비 부담을 줄이기 위한 다양한 지원제도가 도입되면서 H카드 이용 이후 실손의료보험 보험금을 청구하는 사례가 늘어나고 있다.

손해보험은 손해보상 원칙에 따라 동일한 사고로 인한 손해에 대해 중복된 경제적 이익을 취득하는 것을 허용하지 않는다. 이에 따라 실손보험 약관에는 제3자로부터 의료비를 지급받은 경우 해당 금액을 보상 대상에서 제외하는 규정이 포함되어 있다.

대법원 역시 보험계약에 있어 손해보상의 범위는 실제 발생한 손해를 기준으로 산정되어야 하며 이를 초과하는 이득 취득은 허용되지 않는다고 판시한 바 있다(대법원 2012다89399).

금융감독원 분쟁조정위원회는 사업주 또는 복지프로그램을 통해 의료비가 지원된 경우 피보험자가 직접 부담한 비용이 존재하지 않는 이상 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 취지로 조정 결정을 내린 바 있다(금융감독원 분쟁조정사례 2019-손해-분쟁-442호).

이러한 해석은 병원비가 제3자에 의해 직접 지급되는 구조의 지원제도에도 동일하게 적용될 수 있다.

따라서 H카드를 통한 병원비 지원 이후 보험금 청구 시에는 실제 비용 부담 여부 및 결제 구조에 대한 확인이 선행되어야 할 필요가 있다.

이와 같은 지원제도의 이용 여부는 실손의료보험의 보상 판단에 있어 중요한 요소로 작용할 수 있다.
보험금 청구에 앞서 의료비 부담 구조를 면밀히 확인하는 절차가 필요하다는 점이 강조된다.
제도 간 중복 보상에 따른 분쟁을 예방하기 위해 사전적인 사실관계 확인이 요구된다.