선천성 질환을 이유로 한 보험금 지급 거절 분쟁에서 법원이 보험사의 면책 주장에 대해 엄격한 판단 기준을 적용하고 있다. 보험금 분쟁의 핵심이 질병의 존재 여부에서 입증과 시점 판단으로 옮겨가는 흐름이다.
보험사는 선천성 질환의 경우 보험 가입 이전부터 질병이 존재했을 가능성을 근거로 보험금 지급을 제한해 왔다. 그러나 최근 판결에서는 이러한 가능성만으로 면책을 인정하기 어렵다는 판단이 이어지고 있다.
법원은 보험사가 면책을 주장하기 위해서는 질병이 보험계약 체결 이전에 확정적으로 존재했다는 점이 객관적으로 입증돼야 한다고 보고 있다. 단순한 추정이나 의학적 가능성만으로는 부족하다는 취지다.
고지의무 판단에서도 동일한 기준이 적용된다. 임신 중 검사에서 일부 이상 소견이 있었더라도, 그것이 확정 진단이 아닌 경우라면 고지의무 위반으로 인정하기 어렵다는 판단이 이어지고 있다.
보험약관 해석 역시 중요한 변수다. 약관이 불명확한 경우 이를 보험사에게 불리하게 해석하는 원칙이 유지되면서, 선천성 질환과 같이 발생 시점이 불명확한 사례에서 영향을 미치고 있다.
이 같은 판례 흐름은 보험금 지급 여부 판단에서 보험사의 입증 책임을 강화하는 방향으로 이어지고 있다. 동시에 보험금 분쟁은 질병의 존재 자체보다, 언제 확정되고 언제 현실적인 위험으로 나타났는지를 중심으로 판단되는 구조로 정리되고 있다.
(사진 금융감독원)
유두현 기자 yoyo5kr@naver.com
