보험금 의료자문 제도 개편… 보험 분쟁 구조도 달라질까

보험금 지급 여부를 둘러싼 분쟁은 보험산업에서 가장 민감한 영역 가운데 하나다. 특히 후유장해 인정 여부나 질병의 인과관계처럼 의학적 판단이 필요한 사안에서는 보험사와 소비자의 입장이 쉽게 엇갈린다. 이 과정에서 보험사가 참고하는 것이 바로 제3의료자문이다.

(출처 금융감독원)

제3의료자문은 보험금 지급 심사 과정에서 전문의 의견을 통해 의학적 판단을 확인하는 절차다. 그러나 그동안 자문의 선정 구조를 둘러싼 공정성 논란이 이어져 왔다. 보험사가 자문 병원이나 전문의를 선정하고 소비자는 제한된 목록 안에서 자문기관을 선택하는 방식이 일반적이었기 때문이다.

이 같은 구조에서는 의료자문 결과가 보험금 지급 여부를 좌우하는 중요한 판단 근거가 되더라도 소비자가 결과를 신뢰하기 어렵다는 문제가 제기됐다. 실제 보험 분쟁에서도 의료자문 결과를 둘러싼 갈등이 민원이나 소송으로 이어지는 사례가 적지 않았다.

이러한 문제를 개선하기 위해 금융감독원과 대한의사협회는 최근 보험금 관련 제3의료자문의 신뢰성을 높이기 위한 업무협약을 체결했다. 이번 협약을 통해 소비자가 대한의사협회를 의료자문 기관으로 선택할 수 있는 제도적 장치가 마련됐다.

(출처 금융감독원 보도자료)

새로운 제도에서는 소비자가 의사협회를 선택하면 보험회사가 의사협회에 의료자문을 의뢰하고 의사협회가 의료자문단을 통해 독립적으로 전문의를 선정해 자문을 진행하게 된다. 자문의 선정 과정에서 보험사의 영향력을 최소화하고 의료계의 전문성을 기반으로 판단이 이루어지도록 설계된 구조다.

(출처 금융감독원 보도자료)

의사협회는 상급종합병원과 종합병원 소속 전문의를 중심으로 의료자문단을 구성하고 진료과별 최소 인원을 확보해 운영할 계획이다. 이는 의료자문의 객관성과 전문성을 동시에 확보하기 위한 장치로 볼 수 있다.

(출처 금융감독원 보도자료)

보험금 분쟁은 보험사와 소비자의 이해관계가 직접적으로 충돌하는 영역이다. 의료자문 절차에 대한 신뢰가 확보될 경우 보험금 지급 심사의 투명성을 높이고 분쟁을 줄이는 데 일정한 역할을 할 것으로 기대된다.

보험 전문기자 유두현 (제보 yoyo5kr@naver.com)