백내장·도수치료 보험금 분쟁 증가… 금융감독원 “치료 적정성 종합 판단 필요”

최근 실손의료보험과 관련한 보험금 지급 분쟁이 지속적으로 증가하고 있는 가운데, 금융감독원은 보도자료를 통해 백내장 수술 및 도수치료 등 비급여 중심 치료 항목에 대한 보험금 지급 여부는 단순한 진단명 존재 여부만으로 판단하기 어렵고 치료의 적정성에 대한 종합적 판단이 필요하다는 입장을 밝혔다.

이는 시력 저하가 경미하거나 일상생활에 실질적인 불편이 없는 상태에서 백내장 수술을 시행한 후 입원의료비를 청구하는 사례가 증가하면서 과잉진료 여부를 둘러싼 지급 분쟁이 확대되고 있는 현실을 반영한 것으로 분석된다.

금융감독원 분쟁조정위원회 역시 관련 사건에서 의료기관의 진단 및 치료 계획이 환자의 증상 개선을 위한 의학적 필요성에 기반했는지를 종합적으로 고려해야 하며, 단순히 진단이 내려졌다는 사실만으로 보험금 지급 의무가 발생한다고 보기 어렵다는 판단을 제시한 바 있다.

한편 대법원은 보험계약자의 고지의무 위반과 관련하여
“보험자가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 해지권을 행사하지 아니한 경우 계약을 해지할 수 없다”
(상법 제651조)고 판시함으로써 보험사의 계약 해지권 행사에 일정한 제한을 두고 있다.

손해사정 실무에서도 보험금 지급 심사 과정에서 치료계획서, 영상검사 결과, 기능개선 평가자료 등 치료의 필요성과 효과를 입증할 수 있는 객관적 자료 확보 여부가 보험금 지급 여부를 결정짓는 주요 요소로 작용하고 있으며, 반복적 또는 장기적 치료가 이루어진 경우 치료 목적의 정당성에 대한 입증 요구가 강화되는 경향을 보이고 있다.

이처럼 실손보험 관련 분쟁은 기존의 약관상 보장 범위 해석을 중심으로 한 형식적 판단에서 벗어나, 의료행위의 실질적 타당성과 치료 적정성에 대한 종합적 검토를 중심으로 판단 기준이 변화하고 있는 것으로 분석된다.