실손보험 개편 핵심은 ‘보험료 구조’…5세대 도입으로 가입자별 부담 달라진다

2026년 5월 도입이 예상되는 5세대 실손보험은 기존 실손보험과 구조적으로 다른 체계를 갖출 전망이다. 금융당국은 이번 개편을 통해 보험료 부담의 형평성을 높이고 손해율을 안정화한다는 방침이다.

가장 큰 변화는 보험료 산정 방식이다. 기존 실손보험은 보험료 변동이 제한적인 구조였지만, 5세대 실손보험은 개인별 청구 이력에 따라 보험료가 달라진다. 일정 기간 보험금 청구가 적으면 보험료가 낮아질 수 있지만, 비용이 반복되면 다음 연도 보험료 상승으로 이어질 수 있다.

보장 측면에서는 비급여 항목 관리가 강화된다. 금융위원회는 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 적용하는 방안을 제시했다. 중증 치료는 기존 수준의 보장을 유지하는 반면, 비중증 항목은 자기부담 비율을 높여 이용을 조절하는 구조다. (금융위원회 자료)

이 같은 변화는 그동안 제기된 손해율 문제와 맞물려 있다. 비급여 중심의 보험금 지급 증가가 보험료 상승을 유발하면서, 일부 가입자의 이용이 전체 가입자의 부담으로 이어지는 구조가 지속돼 왔다.

5세대 실손보험은 이러한 문제를 해소하기 위해 비용을 개인별로 반영하는 방향으로 설계된다. 이에 따라 동일 상품이라도 가입자에 따라 보험료가 달라지는 구조가 자리잡을 것으로 보인다.

이번 개편은 보험료 수준보다 부담 방식의 변화를 중심으로 이해할 필요가 있다. 실손보험이 공동 부담 구조에서 개인 책임 구조로 전환되는 흐름이 본격화되고 있다.

유두현 기자 yoyo5kr@naver.com