실손보험 분쟁 급증… 비급여 치료가 쟁점이 되는 이유
“병원 치료비인데 왜 실손 보험금이 안 나오느냐.”
실손보험 분쟁 현장에서 반복되는 질문이다. 그러나 실손보험 분쟁조정 사례와 판례를 분석해 보면, 지급 여부의 기준은 감정이 아닌 약관과 의학적 근거다.
대법원 2014다20**** 판결은 보험약관 해석은 문언 중심으로 엄격히 해야 하며, 보장 범위 확대 해석은 허용되지 않는다고 판시했다. 이는 실손보험에서도 동일하게 적용된다. 치료 목적성과 의학적 필요성이 객관적으로 입증되어야 한다는 의미다.
금융감독원 분쟁조정 사례 제2023-**호 역시 비급여 통증치료에 대해 “통상적 진료로 보기 어렵고 임상적 유효성이 충분히 입증되지 않았다”며 보험금 부지급 결정을 유지했다.
최근 통계적으로도 도수치료·체외충격파·신의료기술 관련 분쟁이 집중되고 있다. 공통점은 하나다. 의학적 근거 부족이다.
실손보험 약관 구조는 단순하다.
-치료 목적
-객관적 의학적 필요성
-면책조항 해당 여부
이 네 가지를 충족하지 못하면 보험금 지급은 어렵다.
비급여 치료 시장이 확대되는 의료 환경 속에서, 실손보험 분쟁은 더욱 늘어날 가능성이 높다. 보험금 청구 이전에 약관 검토와 치료 필요성 입증이 선행돼야 한다. 판례와 분쟁조정 결정은 이미 방향을 제시하고 있다. 실손은 무조건적으로 보상하는 담보가 아니다. 계약이라는점을 잊지 말아야 할 것이다.
보험전문기자 유두현
(제보 yoyo5kr@naver.com)
