Ⅰ. 논점의 출발점은 ‘약관’이다
신의료기술 분쟁에서 보험자가 가장 먼저 검토하는 것은 의료행위 자체가 아니라 보험약관상 담보 범위다. 실손보험은 “질병 또는 상해의 치료를 직접 목적으로 한 의료비”를 담보한다. 따라서 판단의 1차 기준은 치료의 필요성이 아니라 약관상 위험 해당성이다.
(사진=금융감독원)
Ⅱ. 치료목적성 판단 구조
대법원은 의료행위의 실질을 중시해 왔다.
대법원 2010두27639 판결은 급여·비급여 구분과 승인 범위의 적법성 문제를 정리하면서, 행위의 외형이 아니라 제도적 근거를 함께 보아야 한다는 점을 확인했다.
보험 실무에서는 다음 3단계로 구조화된다.
질병 진단의 객관성
해당 시술의 의학적 필요성
통상적 치료 범주 해당 여부
신의료기술이더라도 기존 표준치료 대체 가능성이 충분하면 지급이 제한되는 사례가 적지 않다.
(사진=금융감독원)
Ⅲ. 금감원 분쟁조정의 시사점
금융감독원은 최근 보험 분쟁조정 사례를 확대 공개하며 판단 기준의 예측 가능성을 높이고 있다. 공개 사례 분석 결과, 조정위원회는 보험사의 일률적 면책 주장보다는 사안별 의학적 필요성 자료에 무게를 두는 경향을 보인다.
그러나 조정례 역시 “입증 없는 주장”에는 엄격하다.
보험자는 약관을, 청구인은 근거자료를 제시해야 한다.
(사진 = 대한민국 법원)
Ⅳ. 결론
실손보험 분쟁에서 신의료기술은 더 이상 예외적 사안이 아니다.
약관 해석과 치료 목적성 입증이 결합된 구조 속에서 판단은 점점 정교해지고 있다.
결국 보험금 지급 여부는 기술의 혁신성이 아니라 의학적 상당성과 객관적 자료에 의해 결정된다.