Transient Ischemic Attack(TIA), 뇌졸중 진단비 분쟁의 ‘경계 영역’으로 부상

뇌졸중 진단비 분쟁에서 Transient Ischemic Attack(TIA)이 대표적인 ‘경계 영역’ 질환으로 부상하고 있다. TIA는 일시적인 뇌혈류 감소로 신경학적 증상이 나타났다가 회복되는 특징을 가지며, 보험금 지급 여부 판단에서 해석 차이가 발생하는 주요 사례로 꼽힌다.

일반적으로 보험 약관에서는 뇌졸중을 특정 질병코드(I60~I63 등)로 한정하는 경우가 많으며, 이 기준에 따라 TIA는 지급 대상에서 제외되는 경우가 일반적이다. 그러나 약관 문구가 불명확하거나 적용 범위에 해석의 여지가 있는 경우에는 분쟁으로 이어질 가능성이 높다.

대법원은 약관 해석과 관련해 “보험약관의 의미가 명확하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다”(대법원 2009다82244 판결)고 판시하고 있으며, 보험사고 판단 기준에 대해서도 “객관적이고 합리적인 해석”(대법원 2013다217108 판결)을 요구하고 있다.

이러한 법리는 TIA와 같이 명확한 질병 구분이 어려운 사례에서 중요한 판단 기준으로 작용하고 있다. 실제 분쟁에서는 질병코드보다 임상증상, 진료기록, 영상검사 결과 등이 종합적으로 고려되는 사례가 증가하고 있다.

금융감독원 분쟁조정위원회 또한 최근 유사 사례에서 진단비 지급 여부 판단 시 의료기록과 임상적 상태를 함께 고려해야 한다는 취지의 결정을 내린 것으로 알려졌다.

손해사정 전문가 최준영 손해사정사는 “TIA는 전형적으로 면책과 지급이 충돌하는 영역”이라며 “의료기록상 뇌혈류 장애와 신경학적 증상이 얼마나 구체적으로 입증되느냐에 따라 결론이 달라질 수 있다”고 설명했다.

다만 실무에서는 여전히 TIA에 대한 보험금 지급 인정 범위가 제한적인 것이 사실이다. 명확한 영상자료가 없거나 증상이 일시적 수준에 그치는 경우에는 보험금 지급이 어려운 사례가 많다.

전문가들은 TIA 관련 분쟁이 향후에도 지속될 가능성이 높으며, 약관 해석과 의학적 판단 간 충돌 구조가 핵심 쟁점으로 남을 것으로 보고 있다.

(사진 금융감독원)
유두현 기자 yoyo5kr@naver.com